Plaanilise välisravi eelluba

Plaanilise välisravi eelluba on Tervisekassa juhatuse otsus võtta taotlejalt üle tasu maksmise kohustus vajaliku tervishoiuteenuse eest välisriigis. Eelloa saamiseks tuleb Tervisekassale esitada vastav taotlus (vaata lähemalt plaaniline ravi välisriigis).

Enne plaanilise välisravi eelloa taotlemist selgitada oma Eesti raviarstiga välja, millist tervishoiuteenust välisriigis on vaja taotleda. Eelloa taotlemiseks tuleb patsiendil või tema seaduslikul esindajal täita taotlus (vt täpsemalt plaanilise välisravi eelloa taotlemine) ning Eesti raviarstil täita konsiiliumi protokoll. Kiiremaks menetlemiseks palume esitada taotlus koos konsiiliumi protokolliga. Viimase puudumisel saadab vastavasisulise palve Teie raviarstile Tervisekassa.

Konsiilium on arstide meeskond, kus on esindatud eriarstide pädevus ning mis töötab nõuandva koguna, tehes otsuseid patsiendi parima võimaliku ravitulemuse saavutamiseks.

Tervisekassas kindlustatul on õigus saada tervishoiuteenuseid (plaanilist ravi) välisriigis teatud kriteeriumite alusel. Seda, milliseid tervishoiuteenuseid saab välisriigis taotleda, lähtub sellest, mille alusel neid taotletakse – kas :

1. Euroopa Parlamendi ja Nõukogu määruse (EÜ) nr 883/2004, artikkel 20 alusel või
2. Ravikindlustuse seaduse §27¹, lõige 1 alusel

(vt täpsemalt plaaniline ravi välisriigis).

Tervisekassa teeb välisriiki ravile suunamise otsuse toetudes Eesti erialaarstide konsiiliumi hinnangule ning kontrollides taotluse seaduses sätestatud kriteeriumitele vastavust. Kui taotlusega on kaasas nõuetele vastav konsiiliumi protokoll, võtab taotluste menetlemine aega kuni 30 päeva. Kui taotlus on Tervisekassasse jõudnud konsiiliumi protokollita, pöördub Tervisekassa patsiendi raviarsti poole palvega konsiilium kokku kutsuda. Konsiilium aitab välja selgitada, kas tervishoiuteenuse vajadus välisriigis on põhjendatud ning kas Eestis on võimalik taotletud tervishoiuteenust või sellele alternatiivset tervishoiuteenust osutada. Konsiiliumi protokollita või puuduliku informatsiooniga konsiiliumi protokolliga esitatud taotluse puhul võtab menetlemine aega 2-3 kuud (vt täpsemalt küsimus 6).

Kui terviseseisund vajab erakorralist sekkumist, saadab sellekohase kinnituse Tervisekassale raviarst ning taotlust menetletakse kiirkorras (vt täpsemalt küsimus 13).

Menetlust võivad pikendada järgnevad asjaolud:

• puudulikult täidetud taotlus;
• puudulikult täidetud konsiiliumi protokoll;
• patsiendi keeldumine täiendava terviseseisundi hindamisest;
• vajalike dokumentide tähtajaks mittesaabumine;
• juhul kui patsiendil tekib raviarstiga lahkarvamus tervishoiuteenuse osutamise vajalikkuse ja otstarbekuse osas;
• plaanilise välisravi eelloa menetluse põhimõtete vääriti mõistmine.

Ravikindlustuse seaduse § 27¹ lõike 3 kohaselt on Tervisekassa nõudmisel patsiendil kohustus läbida täiendav terviseseisundi hindamine, mille teeb vajadusel Tervisekassa määratud arst, et välja selgitada patsiendi terviseseisundi vastavus plaanilise välisravi kriteeriumidele. Nõuet läbida täiendav terviseseisundi hindamine rakendab Tervisekassa juhul, kui hinnangut plaanilise välisravi tingimustele vastavuse või mittevastavuse kohta ei ole võimalik anda või on antud hinnang kriteeriumitega vastuolus.

Täiendava terviseseisundi hindamise läbimata jätmisel teeb Tervisekassa taotluse kohta otsuse meile teadaolevate andmete põhjal.

Taotluse menetlemisel lähtub Tervisekassa taotlusest, konsiiliumi hinnangust ja ravikindlustuse seaduse § 27¹ lõikes 1 sätestatud järgmistest kriteeriumidest:

• taotletavat tervishoiuteenust ega sellele alternatiivset tervishoiuteenust ei saa kindlustatud isikule Eestis osutada;
• taotletava tervishoiuteenuse osutamine on kindlustatud isikule näidustatud;
• taotletaval tervishoiuteenusel on tõendatud meditsiiniline efektiivsus;
• taotletava tervishoiuteenuse eesmärgi saavutamise keskmine tõenäosus on vähemalt 50 protsenti.

Enne keelduva otsuse tegemist selgitab Tervisekassa taotlejale kirjalikult, miks me ei saa tervishoiuteenust plaanilise välisravi abil rahastada. Ühtlasi annab Tervisekassa taotlejale võimaluse esitada kirjalikus vormis asja kohta oma arvamus ja vastuväited. Keelduva otsuse korral väljastatakse taotlejale kirjalik teade koos põhjendusega ravile suunamisest keeldumise kohta.

Ravi, mille puhul meditsiinilist tõendatud efektiivsust saab hinnata avaldatud kliiniliste uuringute ja teaduskirjanduse alusel.

Kirjalik ärakuulamine edastatakse taotlejale enne keelduva otsuse tegemist. Selles selgitab Tervisekassa kirjalikult, miks me ei saa taotletavat tervishoiuteenust plaanilise välisravi raames rahastada.

Kirjalik ärakuulamine võimaldab plaanilise välisravi eelloa taotlejal esitada kirjalikus vormis asja kohta oma arvamus ja vastuväited.

Jah. Plaanilise välisravi eelloa taotlus tuleb esitada enne ravile suundumist. Ravile saab minna siis, kui Tervisekassa on väljastanud eelloa.

Koos konsiiliumi protokolliga esitatud taotluse menetlemine võtab aega kuni 30 päeva. Konsiiliumi protokollita esitatud taotluse menetlemine võtab aega 2-3 kuud, mõningatel juhtudel veel kauem (vt täpsemalt küsimus 6).

Kui terviseseisund vajab erakorralist sekkumist, saadab sellekohase kinnituse Tervisekassale raviarst ning taotlust menetletakse kiirkorras (vt täpsemalt küsimus 13).

Erakorraliseks tööks on ajaressurss piiratud ning mõeldud tõeliselt erakorraliste ravijuhtudega tegelemiseks. Kiirkorras menetletakse taotlust juhul, kui ravi on vaja osutada loetud tundide või päevade jooksul. Sellekohase kinnituse saadab Tervisekassale raviarst. Taotluse kiirkorras menetluse eelduseks on, et esitatud on korrektselt täidetud nii plaanilise välisravi eelloa taotlus kui ka konsiiliumi protokoll.

Nädalavahetustel ja riigipühadel taotluse menetlemist ei toimu.

Plaanilise välisravi eelloa menetlemist ja väljastamist kiirkorras ei toimu järgnevatel põhjustel:

• haiglas on konsultatsiooni- või operatsiooniaeg juba broneeritud ning taotlust ei ole esitatud piisava ajavaruga;
• reisipiletid on broneeritud, taotlust ei ole esitatud piisava ajavaruga;
• terviseseisund ei vaja erakorralist sekkumist.

Tervisekassa ei otsi välisraviks vajalikku haiglat, arsti või tervishoiuteenust. Plaanilise välisravi vajaduse kindlakstegemine ning selleks sobiliku raviasutuse välisriigis leidmine toimub välisravi taotleja ja Eesti arsti omavahelises koostöös.

Tervisekassa ei broneeri vastuvõtte, konsultatsioone või operatsiooniaegu välisriigis. Vajalikud kokkulepped sõlmib kas Eesti raviarst, patsient või tema seaduslik esindaja (nt lapsevanem).

Üldjuhtudel Tervisekassa välisriiki plaanilisele ravile suundumisel kulutusi transpordile ei hüvita.

Erandjuhul tasub Tervisekassa meditsiinilise lennutranspordi eest, kui patsiendi terviseseisundi tõttu ei ole teiste transpordivahendite kasutamine võimalik. Meditsiinilise lennutranspordi vajaduses lepivad kokku välisriigi ja Eesti raviasutus. Eesti raviasutus arveldab otse Tervisekassaga.

Alates 1. jaanuarist 2021 tasub haigekassa ka meditsiinilise maismaatranspordi eest kiirabi ja praamiga.

Statsionaarsel haiglaravil viibimisel patsiendil majutuskulud puuduvad. Ambulatoorse ravi puhul tasub Tervisekassa patsiendi majutuskulud haiglaga piirneval alal (nn patient hotel) vaid ravil viibimise aja vältel.

Patsiendiga kaasas olevate pereliikmete haiglaväliseid majutuskulusid Tervisekassa ei kata.

Tervisekassa poolt väljastatud S2 vormi või garantiikirja alusel saadab välisriigi raviasutus raviteenuste arve(d) otse Tervisekassale ning patsient tasumise pärast muretsema ei pea. Võimalike mittemeditsiinilistele kulude (transpordi-, tõlke-, administreerimis- või kontorikulu, haiglavälise majutuse jne) eest tasub välisriigi raviasutusele patsient või tema seaduslik esindaja.

Vastavalt ravikindlustuse seadusele on ambulatoorse eriarstiabi visiiditasu piirmäär 5 eurot ja voodipäevatasu piirmäär 2,50 eurot. Sellest tulenevalt võtab Tervisekassa tasu maksmise kohustuse üle visiiditasu eest, mis on rohkem kui 5 eurot. Tervisekassa võtab üle tasu maksmise kohustuse kogu visiiditasu eest, kui arstiabi osutatakse rasedale või alla 2-aastasele lapsele. Tervisekassa võtab üle tasu maksmise kohustuse voodipäevatasu eest majutuse standardtingimustes, mis on rohkem kui 25 eurot (s.o 2,5 eurot päevas maksimaalselt 10 päeva eest). Tervisekassa võtab tasu maksmise kohustuse üle kogu voodipäevatasu eest intensiivravi osutamise ajal, raseduse ja sünnitusega seotud statsionaarse eriarstiabi osutamisel või statsionaarse eriarstiabi osutamisel alla 18-aastasele isikule (vt täpsemalt küsimus 19).

Patsiendiga kaasas olevate pereliikmete haiglaväliseid majutuskulusid Tervisekassa ei kata.

Vastavalt ravikindlustuse seadusele on ambulatoorse eriarstiabi visiiditasu piirmäär 5 eurot ja voodipäevatasu piirmäär 2,50 eurot. Sellest tulenevalt võtab Tervisekassa tasu maksmise kohustuse üle visiiditasu eest, mis on rohkem kui 5 eurot. Tervisekassa võtab üle tasu maksmise kohustuse kogu visiiditasu eest, kui arstiabi osutatakse rasedale või alla 2-aastasele lapsele. Tervisekassa võtab üle tasu maksmise kohustuse voodipäevatasu eest majutuse standardtingimustes, mis on rohkem kui 25 eurot (s.o 2,5 eurot päevas maksimaalselt 10 päeva eest). Tervisekassa võtab tasu maksmise kohustuse üle kogu voodipäevatasu eest intensiivravi osutamise ajal, raseduse ja sünnitusega seotud statsionaarse eriarstiabi osutamisel või statsionaarse eriarstiabi osutamisel alla 18-aastasele isikule.

Patsiendiga kaasas olevate pereliikmete haiglaväliseid majutuskulusid Tervisekassa ei kata.

Tagasimakse vormistamiseks palume esitada järgmised dokumendid:

• visiidi- või voodipäevatasu arve (PDF fail või originaalarve paberil);
• arve maksmist tõendav dokument.

Sooviavaldus koos vajalike dokumentidega saata Teie juhtumit menetlenud välisravi spetsialisti e-posti aadressile või aadressil Tervisekassa, Lastekodu 48, Tallinn 10113 märksõnaga „Välisravi“.

Eelloata ja juba osutatud tervishoiuteenuste eest on võimalik taotleda Tervisekassalt rahalist hüvitist kahel erineval alusel:

1. Hüvitamine Eestis sätestatud hinnakirja RaKS §66² alusel (patsiendiõiguste direktiiv 2011/24/EL).

Õigus saada hüvitist  plaanilise  arstiabi puhul Euroopa Liidu ja EEA liikmesriikides ja seda nii riiklikus kui ka eraraviasutuses (vaata täpsemalt küsimused 24 ja 26). Hüvitamine toimub nende tervishoiuteenuste puhul, mida isikul on õigus saada ka Eestis ning samadel alustel nagu saades seda tervishoiuteenust Eestis (vt täpsemalt plaaniline ravi välisriigis).

Juhime tähelepanu, et Šveitsis ei kehti direktiiv 2011/24/EL, mille alusel on inimesel õigus pöörduda teise Euroopa Liidu liikmesriiki plaanilist arstiabi saama ning hiljem koduriiki naastes taotleda hüvitist.

2. Hüvitamine vastavalt ravi osutanud riigi hinnakirjale vajamineva arstiabi korral (Määrus (EÜ) nr 883/2004).

Seda on õigus saada ainult juhul kui tegemist oli vajamineva arstiabiga ajutiselt teises riigis (Euroopa Liidu ja EFTA liikmesriikides) viibides ehk vajadus arstiabi järgi tekkis alles teises riigis viibides. Tegemist peab olema riiklikkusse süsteemi kuuluva raviasutusega (vt täpsemalt küsimused 24 ja 25).

Tervisekassa ei hüvita:

• eksperimentaalravi;
• kliinilistes uuringutes osalemist;
• teenust, mis on Eestis kättesaadav, aga ei kuulu tervishoiuteenuste loetellu (tasuline teenus);
• mittemeditsiinilisi kulusid (omaosalus, tõlketeenus, majutus, reisikulud). Majutuse, omaosaluse ja reisikulude osas rakenduvad eritingimused (vt lähemalt küsimus 16, 17,18 ja 19).

S2 vorm on Euroopa Liidu ja Euroopa Vabakaubanduspiirkonna (European Free Trade Association, EFTA) riikides (vt lähemalt küsimused 24 ja 25) kehtiv dokument, mille väljastab Tervisekassa juhul, kui taotleja on Eestis kindlustatud. Vormi S2 esitamisel koheldakse Tervisekassas kindlustatut kui vastava liikmesriigi (tervishoiuteenust osutava riigi) kindlustatut. See tähendab, et teises riigis osutatud tervishoiuteenuste eest tuleb mõnedel juhtudel patsiendil endal tasuda teatud kulud (nt vastava riigi poolt kehtestatud omavastutustasud, transpordikulu, tõlkekulu, administreerimis- või kontorikulu, haiglaväline majutus jne).

Vormi S2 väljastamise eelduseks on plaanilise välisravi eelloa olemasolu.

Vaata lähemalt https://europa.eu/youreurope/citizens/work/social-security-forms/index_en.htm

Garantiikiri on dokument, mis kinnitab, et Tervisekassa katab patsiendi tervishoiuteenuste kulud välisriigis. Garantiikiri ei laiene võimalikele mittemeditsiinilistele kuludele (transpordi-, tõlke-, administreerimis- või kontorikulu, haiglaväline majutus jne), mille eest tasub välisriigi raviasutusele patsient või tema seaduslik esindaja.

Garantiikirja väljastab Tervisekassa taotletavat tervishoiuteenust osutavale välisriigi raviasutusele. Garantiikirja väljastamise eelduseks on plaanilise välisravi  eelloa olemasolu.

Austria, Belgia, Bulgaaria, Eesti, Hispaania, Holland, Horvaatia, Iirimaa, Itaalia, Kreeka, Küpros, Leedu, Luksemburg, Läti, Malta, Poola, Portugal, Prantsusmaa, Rootsi, Rumeenia, Saksamaa, Slovakkia, Sloveenia, Soome, Suurbritannia *, Taani, Tšehhi, Ungari.

* Ühendkuningriik lahkus Euroopa Liidust 31. jaanuaril 2020. Pärast Ühendkuningriigi lahkumist Euroopa Liidust hakkas 1. veebruarist kehtima üleminekuperiood, mis kestab 31. detsembrini 2020. Üleminekuperioodi ajal kehtib jätkuvalt Euroopa Liidu õigus Ühendkuningriigis Euroopa Liidu kodanikelehttps://vm.ee/et/tegevused-eesmargid/mida-vaja-teada-seoses-brexitiga

EFTA liikmeid on neli: Norra, Šveits, Island ja Liechtenstein.

Euroopa Liidu suhted EFTA riikidega võib tinglikult jagada kaheks. Kolme EFTA riigiga – Norra, Liechtenstein ja Island – on suhted reguleeritud Euroopa Majanduspiirkonna raames (European Economic Area, EEA). Kuna aga Šveits ei ole EEA liige, siis Euroopa Liidu suhted Šveitsiga on reguleeritud eraldi Euroopa Liidu ja Šveitsi kahepoolsete lepingute kaudu.

EEA liikmeid on kolm: Norra, Liechtenstein, Island.

Kui vormil S2 või garantiikirjal on kehtivusaeg läbi saamas aga ravi veel kestab, tuleb vormistada kehtivusaja pikendus. Selleks palume vastavasisuline palve saata vähemalt kaks nädalat enne kehtivusaja lõppu Teie juhtumit menetlenud välisravi spetsialisti e-posti aadressile.