Riigiportaalist eesti.ee saad:
Sotsiaalministri 15. detsembri 2006. a määruse nr 69 lisa
AVALDUS PEREARSTILE
Palun võtta mind nimistusse.
Minuga lähedases suguluses või hõimluses olevatest perekonnaliikmetest on perearsti nimistus järgnevad isikud:
(nimi, isikukood, alaline või peamine elukoht, sugulusaste) (märkida, kui valitakse perearsti, kes teenindab nimistut, mille suurus ületab 2000 inimest)
Nimistut valin (õige märkida x-ga) Esmakordselt
Vahetan perearsti nimistut
Isiku allkiri ______________________
Kuupäev
" " 20
Olen nõus.
Perearsti allkiri _________________________