Sõeluuringute roll vähi diagnoosimisel

Sissejuhatus

Üldist

Käesoleva projekti eesmärk on uurida sõeluuringute (ehk skriiningute) rolli vähi varajases avastamises. Selle hindamiseks kasutame elumust - ehk mis osakaal patsientidest on elus teatud arv aastaid pärast diagnoosi. Keskendume ainult esmajuhtudele, kuna vähki põdenud patsiendid läbivad regulaarseid kontrolle (näiteks rinnavähi puhul käivad kõik patsiendid esimese viie aasta vältel iga kuue kuu tagant järelkontrollis) ja ei kuulu sõeluuringute sihtrühma.

Hetkel on Eestis kolm sõeluuringu programmi. Rinnavähi sõeluuring käib alates aastast 2003 ning on suunatud naistele vanuses 50-69. Aastal 2006 alustas ka emakaelavähi sõeluuring, mille sihtrühmaks on naised vanuses 30-65. Kõige uuem on jämesoolevähi sõeluuringu programm, mis töötab alates aasta 2016 teisest poolest ja on mõeldud nii meestele kui ka naistele vanuses 60-69. Rinna- ja jämesoolevähi sõeluuringutele kutsutakse inimesi iga kahe aasta tagant (nii kaua, kui nad on sihtrühmas), ja emakakaelavähi sõeluuringule iga viie aasta tagant.

Definitsioonid

Igat sõeluuringut vaatleme eraldi. Vähi diagnoosiga inimeste nimekirjade saamiseks kasutame järgmisi RHK-10 koode: C50 rinnavähi puhul, C53 emakakaelavähi puhul, ja C18-C21 jämesoolevähi puhul. Alamdiagnoosid, nagu näiteks C50.2, lähevad ka arvesse.

Diagnoosi saamise kuupäevaks loeme raviarve alguse kuupäeva raviarvel, kus diagnoos esmakordselt esineb. Neid juhtumeid loemegi esmajuhtumiteks. Andmebaasis on andmed umbes aastat 2003, mis tähendab, et valimisse võivad sattuda üksikud retsidiivjuhud, kus algne diagnoos oli saadud enne aastat 2003.

Lisaks vähi diagnoosiga inimeste nimekirjale koostame ka vastaval sõeluuringul käinud inimeste nimekirja. Skriiningul käimist määrame järgmiste tingimustega. Rinnavähi puhul on lubatud teenuste koodid 7937 ja 6074, emakakaelavähi puhul koodid 66644, 66807, 66809, 66811 ja 66612, jämesoolevähi puhul koodid 9038, 9039, 9047, 66224. Raviteenuse tüüp arvel peab olema 14 (ennetus). Lisaks on raviarve koostamise juhendite kohaselt lubatud arved RHK-10 koodidega Z12.1, Z12.3 ja Z12.4 ja raviteenuse tüübiga 1.

Kui iga vähi jaoks on mõlemad andmestikud valmis, paneme need andmestikud kokku. Iga diagnoosi saanud inimese jaoks leiame, millal oli diagnoosi saamisele kõige lähedasem eelnev skriining (kui see on olemas). Vähi diagnoosid jaotame kolme rühma.

• Skriiningul avastatud vähk. Patsient määratakse rühma, kui skriiningu ja vähi diagnoosi vahel on ülimalt neli kuud.

• Intervallvähk ehk kahe sõeluuringu vahel avastatud vähk. Patsienti määratakse siia rühma, kui diagnoosi saamise hetkel on ta osalenud viimases tema vanuserühmale mõeldud sõeluuringus ja diagnoosi sai rohkem kui neli kuud pärast seda (kuid enne järgmist plaanilist sõeluuringut).

• Muu. Siia kuuluvad patsiendid, kes ei osalenud viimasel tema vanusrühmale mõeldud sõeluuringul või kes ei käi sõeluuringutel üldse.

Lõpliku valimi moodustamiseks jätame alles ainult patsiendid, kes kuulusid diagnoosi saamise hetkel sõeluuringu vanuse sihtrühma. Mõistagi pole see metoodika 100% täpsusega (vahest on raviarved valesti kodeeritud, vahest läheb diagnoosini jõudmiseks rohkem aega ja nii edasi), aga sellegipoolest annab selline lähenemine head ülevaadet olukorrast.

Patsientide viie aasta elumust arvutame järgmiselt: võtame kõik patsiendid, kes on saanud diagnoosi rohkem kui viis aastat tagasi, ning iga patsiendi puhul kontrollime, kas ta oli viis aastat pärast diagnoosi saamist elus. Jagame igas grupis elus olevate patsientide arvu patsientide koguarvuga. Teiste elumusnäitajate puhul analoogne.

Rinnavähi sõeluuring

Rinnavähi sõeluuringu sihtrühmaks on naised vanuses 50-69. Valim koosneb naistest, kes on viimase viieteistkümne aasta jooksul (alates 01.01.2005) saanud esmase rinnavähi diagnoosi ning olid diagnoosi saamise hetkel vanuserühmas 50-69. Valim koosneb 6303 juhtumist, neist 1963 (31%) on skriiningu teel avastatud juhtumid ning 942 (15%) on intervalljuhtumid. Juhtumite jaotust aastate lõikes näitab Joonis 1.

Joonis 1: Esmase rinnavähi juhtude absoluutarvude jaotus vastavalt skriiningul käimisele aastate lõikes.

Võrdluseks toome välja ka skriiningute sihtrühma suuruse ja uuringul käinud naiste arvu (Joonis 2). Näeme, et viimasel kolmel aastal on sihtrühm olnud arvuliselt suurem, mis võib selgitada ka suuremat juhtumite arvu sel perioodil.

Joonis 2: Rinnavähi sõeluuringu sihtrühma suurus ja uuringus osalenud inimeste arv aastate lõikes.

Vahekokkuvõte. Vaadates jooniste 1 ja 2 struktuure on uute rinnavähijuhtude avastamine seotud positiivselt skriiningul käivate naiste hulgaga – kui skriiningul käib vähem naisi, avastatakse sel aastal ka vähem uusi haigusjuhte. Kolme viimase aastaga võib täheldada skriiningul avastatud esmaste vähijuhtude osakaalu tõusu kõikidest esmastest rinnavähijuhtudest (Joonis 1).

Skriiningute teel avastatud vähiga patsiendid elavad reeglina kauem. Tabelist 1 näeb, mis osakaal patsientidest on elus üks, viis ja kümme aastat pärast diagnoosi saamist sõltuvalt diagnoosi tüübist. Võrdluseks toome välja, et aastate 2011-2015 sihtrühma viie aasta elumus on 97% ja 2006-2015 sihtrühma kümne aasta elumus on 95%

Võrreldes skriiningul ja muul viisil avastatud vähkide elumust log-rank testi abil, saame p-väärtuseks < 0.01, mis tähendab, et erinevus on statistiliselt oluline. Lõpetuseks toome välja viie aasta elumuse diagnoosi aasta ja tüübi järgi (Joonis 3) ja elumuskõvera (Joonis 4).

Joonis 3: Rinnavähi patsientide viie aasta elumus diagnoosi aasta ja tüübi järgi. Numbrid tulpade peal on elus olevate patsientide absoluutarvud.

Joonis 4: Rinnavähi elumuskõver.

Vahekokkuvõte. Skriiningu raames diagnoositud rinnanäärme kasvajaga patsiendi elumus on parem (Tabel 1 ja joonis 3, 4) ilmselt 10 aasta vaates (joonis 4). Keskmiselt võib skriiningul diagnoositud vähihaige elada 2,5 aasta kauem, kui siis, kui vähk diagnoositakse sporaadiliselt (joonis 4). Antud tulemus võib viidata asjaolule, et skriiningu käigus diagnoositakse haigus varasemas staadiumis, mis annab ravi korral parema tulemuse. Sporaadiliselt mammograafiasse läinud haige on ilmselt juba kaebusega patsient, kelle haigus on arenenud kaugemale.

Emakakaelavähi sõeluuring

Emakakaelavähi sõeluuringu sihtrühmaks on naised vanuses 30-65. Valim koosneb inimestest, kes alates 01.01.2010 saanud esmase emakakaelavähi diagnoosi ning olid diagnoosi saamise hetkel vanesurühmas 30-65. Valim koosneb 1399 juhtumist, neist 190 (14%) on skriiningu teel avastatud juhtumid ning 185 (13%) on intervalljuhtumid. Juhtumite jaotust aastate lõikes näitab Joonis 5.

Joonis 5: Esmase emakakaelavähi juhtude absoluutarvude jaotus vastavalt skriiningul käimisele aastate lõikes.

Toome välja ka skriiningute sihtrühma suurused ja uuringul käinud naiste arvud (Joonis 6).

Joonis 6: Emakakaelavähi sõeluuringu sihtrühma suurus ja uuringus osalenud inimeste arv aastate lõikes.

Vahekokkuvõte. Sõeluuringul osalemise protsent on madal, mille tõttu on ka sõeluuringu raames avastatud vähijuhtude osakaal madal. Ehkki aastatega on emakakaelavähi sõeluuringul käinute osakaal sihtrühmast suhteliselt stabiilne (Joonis 6) on aasta-aastalt avastatud vähijuhtude arv langenud (Joonis 5). () Vähijuhtude väiksem avastamine võib olla HPV-vastase vaktsineerimise positiivne tulemus, mis alates 2008 Eestis suurenes (lisainfo: https://ravimiamet.ee/sites/default/files/EA1406lk345-347.pdf).

Tabelist 2 näeb, mis osakaal patsientidest on elus üks, viis ja kümme aastat pärast diagnoosi saamist sõltuvalt diagnoosi tüübist. Võrdluseks toome välja, et aastate 2011-2015 sihtrühma viie aasta elumus on 99%.

Võrreldes skriiningul ja muul viisil avastatud vähkide elumust log-rank testi abil, saame p-väärtuseks 0.077, mis tähendab, et erinevus ei ole statistiliselt oluline. See on tingitud tõenäoliselt sellest, et emakakaelavähi juhtumeid on üsna vähe, ning log-rank testi saab teha ainult nende patsientide puhul, kes on juba surnud (mis on veel väiksem alamhulk - 332 juhtumit, neist skriiningul avastatud 14). Pidades seda silmas, ning kuna selle töö puhul on tegemist sisuliselt populatsiooniuuriniguga, võime tabelit 2 ikkagi pidada usaldusväärseks. Lõpetuseks toome välja viie aasta elumuse diagnoosi aasta ja tüübi järgi (Joonis 7) ja elumuskõvera (Joonis 8).

Joonis 7: Emakakaelavähi patsientide viie aasta elumus diagnoosi aasta ja tüübi järgi. Numbrid tulpade peal on elus olevate patsientide absoluutarvud.

Joonis 8: Emakakaelavähi elumuskõver.

Vahekokkuvõte. Vähihaiged, kes saavad oma diagnoosi skriiningu raames elavad 5-aasta vaates (Tabel 2 ja Joonis 7) oluliselt kauem. Elumuskõver (Joonis 8) näitab, et suurim erinevus on ilmselt 1-7 aasta elumuse osas.

Jämesoolevähi sõeluuring

Jämesoolevähi sõeluuringu sihtrühmaks on naised ja mehed vanuses 60-69. Valim koosneb inimestest, kes alates 01.01.2017 saanud esmase jämesoolevähi diagnoosi ning olid diagnoosi saamise hetkel vanuserühmas 60-69. Valim koosneb 911 juhtumist, neist 218 (24%) on skriiningu teel avastatud juhtumid ning 58 (6%) on intervalljuhtumid. Juhtumite jaotust aastate lõikes näitab Joonis 9.

Joonis 9: Esmase jämesoolevähi juhtude absoluutarvude jaotus vastavalt skriiningul käimisele aastate lõikes.

Võrdluseks toome välja ka skriiningute sihtrühma suurused ja uuringul käinud inimeste arvud (Joonis 10).

Joonis 10: Jämesoolevähi sõeluuringu sihtrühma suurus ja uuringus osalenud inimeste arv aastate lõikes.

Vahekokkuvõte. Jämesoolevähiskriiningul osalejate absoluutarvud on küll aastatega tõusnud, kuid see tõus on sihtrühma (kiirema) kasvu arvelt. See viitab asjaolule, et jämesoolevähi sõeluuringust osavõtmine (patsiendi poolt või perearsti poolt kutsutuna?) on püsinud 4 aastat stabiilselt madal (Joonis 10). Sõltumata skriiningul osalejate absoluutarvu kasvule (joonis 10) on viimasel 2 aastal avastatud vähijuhtude arv püsinud samal tasemel ja skriiningul avastatud vähijuhud moodustavad kuni veerandi kõikidest esmastest jämesoolevähijuhtudest (Joonis 9).

Kuna jämesoolevähi sõeluuring on suhtelist uus, saame elumust võrrelda väiksema ajaperioodi jooksul. Tabelist 3 näeb, mis osakaal patsientidest on elus üks, kaks ja kolm aastat pärast diagnoosi saamist sõltuvalt diagnoosi tüübist. Aasta 2017 sihtrühma kolme aasta elumus on võrdluseks 96%.

Võrreldes skriiningul ja muul viisil avastatud vähkide elumust log-rank testi abil, saame p-väärtuseks 0.636, mis tähendab, et erinevus ei ole statistiliselt oluline. See on tõenäoliselt tingitud väiksest valimi suurusest ja sellest, et andmed on vaid kolme täisaasta kohta. Lisaks mõjutab ka see, et log-rank testi saab teha ainult nende patsientide puhul, kes on juba surnud (mis on veel väiksem alamhulk - 192 juhtumit, neist skriiningul avastatud 24). Pidades seda silmas, ning kuna selle töö puhul on tegemist sisuliselt populatsiooniuuriniguga, võime tabelit 3 ikkagi pidada usaldusväärseks. Lõpetuseks toome välja kolme aasta elumuse diagnoosi aasta ja tüübi järgi (Joonis 11) ja elumuskõvera (Joonis 12) .

Joonis 11: Jämesoolevähi patsientide kolme aasta elumus diagnoosi aasta ja tüübi järgi. Numbrid tulpade peal on elus olevate patsientide absoluutarvud.

Joonis 12: Jämesoolevähi elumuskõver.

Vahekokkuvõte. Vaatamata väikestele juhtude arvule, on skriiningu raames diagnoositud jämesoolevähihaige esimeste diagnoosijärgsete aastate elumus parema tendentsiga (Joonis 11 ja joonis 12). Et hinnata skriiningu positiivset mõju pikema perioodi elumusele, vajame skriiningu tulemusi jälgida veel mõne aasta.

Kokkuvõtte

Käesolev töö kinnitab sõeluuringute rolli olulisust vähi varajases avastamises. Nägime, et kõigi kolme sõeluuringu programmi puhul on erinevus skriiningul käivate ja mitte-käivate inimeste vahel märkimisväärne. Viimaste aastate skriiningus osalenute osakaalu tõus (ennekõike rinnavähi sõeluuringu puhul) on suurendanud skriiningu raames avastatud vähijuhtumite ja vähendanud muul hetkel avastatud vähijuhtumite osakaalusid. Muutus mõjub hästi patsiendi elumusele. Lisaks võib see viidata rinnavähi avastamisele üldisemalt varasemas staadiumis: kui muu grupi vähkide osakaal oleks aastatega jäänud samaks või oleks suurenenud, siis avastaksime lihtsalt rohkem juhtumeid. Paistab aga, et skriiningu juhud võtavad üle muu grupi juhte, ja skriiningu juhtudel on parem elumus, mis omakorda viitab võimalusele, et vähk on avastatud varaemas staadiumis.

Ekamakaelavähi juhtumeid on aasta-aastalt avastatud järjest vähem olukorras, kus skriiningul osalemise tase on jäänud samaks. Siin võib omada olulist vähivastast mõju HPV-vastane vaktsineerimine.

Jämesoolevähiskriiningust osavõtu protsent on jäänud tagasihoidlikuks ja osalejate arvu on saadud tõsta sihtrühma kasvatades.

Aastal 2020 käis rinnavähi sõeluuringul 49% sihtrühmast, emakakaelavähi sõeluuringul 40% sihtrühmast ja jämesoolevähi sõeluuirngul 37% sihtrühmast. Käesoleva töö põhjal on põhjust arvata, et nende osakaalude kasv tooks kaasa rohkem varaselt avastatud vähijutumeid ja paremaid prognoose patsientide jaoks.

Lisa. Elumus diagnoosi saamise aasta järgi

Toome välja elumuse diagnoosi saamise aasta, vähi tüübi ja diagnoosi tüübi järgi.