Контрастность:

СИЛЬНАЯ ОБЫЧНАЯ
Vali keel

Компенсация за зубное лечение

Инфотехнологические разработки

Для осуществления выплат компенсаций по зубному лечению и для отслеживания и расчета лимитов компенсаций для каждого застрахованного будут созданы специальные обновления для компьютерных программ, которыми пользуются зубные врачи. Задание разработчиков заключалось в дополнении имеющейся инфосистемы, чтобы расчет новых компенсаций было бы максимально удобным. Разрабатываемое обновление позволит зубному врачу или его помощнику сразу контролировать размер имеющейся компенсации пациента и использованную его часть, а также соответствие услуги списку компенсаций. Таким образом зубной врач сможет подтверждать и предоставлять Больничной кассе общий счет за лечение.

Информация о расчетах компенсации за зубное лечение (документация по состоянию на 19 мая 2017 г)

Приложение программы для сборных счетов за зубное лечение взрослых была обновлена и была создана новая услуга koond_arve_info, с документацией которого можно ознакомиться здесь. Кроме этого были обновлены контроли для лимитов, а услуги для пересылки счетов были пополнены списки сообщений от системы, приходящих в ответ на счета. Руководство можно прочитать здесь. На основании обратной связи от зубных врачей были изменены правила отмечания индексов DMF для повторного визита в случае услуги (код 52401) – DMF индекс разрешен, но не является обязательным.

Кроме этого, приложение для сборных счетов было создано таким, чтобы его можно было применять в дальнейшем не только для зубного лечения, но и для услуг протезирования. Поскольку и разработчики, и оказатели медицинских услуг были опрошены на момент того, могли бы они перейти на предлагаемую систему сборных счетов для протезирования ранее, чем январь 2018 года, то мы просим от всех вас проинформировать Больничную кассу о своем мнении о раннем переходе (т.е. о переходе на автоматическую услугу составления черновика сборного счета со Больничной кассы и его подтвреждения с обоснованной точкой зрения). Ваша точка зрения - как за, так и против -  должна быть обоснованной.

Просим Вас учесть, что услуги будут поправлены по поводу зубной формулы и кода DMF начиная с 01.09.2017 для зубного лечения детей и неотложной стоматологической помощи, т.е. их сделают такими же, как зубные услуги для взрослых. Услуги нужно отмечать отдельно для разных зубов или промежутков между зубами (не суммировать их), в графу зубной формулы отмечают при необходимости или DMF код или уточненную зубную формулу/-промежуток.

Поскольку сейчас значения не контролируются, мы рекомендуем сделать разработки, касающиеся генерирования файла для системы TORU и внедрить их в практику.

Как зубной врач может получить новое пополнение программного обеспечения?

Больничная касса подготавливает необходимое для ИТ-разработчики детальное описание, которое предоставят в начале апреля фирмам, оказывающим ИТ-обслуживание зубным врачам. Они в свою очередь отвечают за разработку и обновления своих систем, за их тестирование и обслуживание. Каждый зубной врач должен для получения новой разработки обратиться к своему оказателю ИТ услуг, у которых есть необходимая предварительная информация. Оказатель стоматологических услуг должен договориться с разработчиком своего ИТ обеспечения о финансировании разработок и обслуживания.

Присоединение к услуге электронного предоставления счетов

Для электронного предоставления счетов за зубное лечение, подлежащих компенсации, есть две возможности:

  • Если у медицинского учреждения нет специального сервера безопасности для пересылки информации, связанной с оказанием медицинских услуг, то лицо, записанное в B-карте коммерческого регистра, должен зарегистрировать свое медицинское учреждение  в портале MISP для оказателей медицинских услуг (TTO portaal), обслуживаемом со стороны E-tervis, по адресу https://misp2.digilugu.ee/misp2. Руководство для использования портала Вы можете найти в верхнем правом углу  портала под рубрикой «Помощь» , предварительно нужно войти, идентифицировав себя при помощи ID  карточки.
  • Если у медицинского учреждения уже есть приложение и сервер безопасности для ведения работы с медицинской информацией и ее предоставления, то лицо, имеющее право подписи от имени учреждения или доверенное лицо должно предоставить в портал RIHA (Riigi Infosüsteemi Haldussüsteem) заявление о присоединении к RIHA. Детальные руководства для составления заявления можно найти рядом с формой заявления. О разрешения получения доступа к услугам или, наоборот, отказе, подателя заявления информирвуют в течение 5 рабочих дней электронным письмом.

Необходимо ходатайствовать о правах доступа к следующим услугам:

  • kirst.hrh_jaak.v1“ – контроль за лимитом компенсации зубного лечения пациента
  • „kirst.hrh_saatmine.v1“ – введение основных документов и пересылка информации о реализированных услугах
  • „kirst.koond_arve_info.v1“ -  запрос информации для сборного счета по поводу счетов за зубное лечение, подлежащих компенсации

Вопросы, касающиеся предоставлением счетов, присылайте, пожалуйста, на электронный адрес tartu [at] haigekassa.ee или звоните по телефонам 744 7440; 744 7434 или 744 7457.

Что можно будет делать при помощи новой разработки программы?

Самая большая разница между нынешней и новой системой заключается в том, что если до сих пор пациенты должны были сами предоставлять Больничной кассе заявление после оказания услуг, то начиная с 1 июля 2017 года расчет льготы будет проходить непосредственно во время проведения и оплаты услуги: врач или регистратор сможет сам получить через программное обеспечение автоматический ответ об остатке компенсации и о том, какие услуги и в каком объеме компенсация покрывает их, а также о том, какую часть счета должен будет оплатить пациент.

Если до сих пор пациенты предоставляли Больничной кассе заявление после оказания услуги, то начиная с 1 июля 2017 года расчет будет проводиться сразу при проведении услуги.

Больничная касса ставит перед ИТ-разработчиками четыре основные задачи, которые должна выполнять новая инфосистема:

1) По желанию контроль лимитов компенсации (30 € или 85 €), проводимый в системе Больничной кассы, например, до того, как пациенту начнут оказывать услугу. Контроль лимитов проводится по желанию оказателя услуг.

2) Пересылка счетов в Больничную кассу и автоматический ответ: работник вносит в систему данные обо всех оказанных пациенту медицинских услугах и сразу получает ответ о том, в каком размере пациент сможет получить компенсацию.

В случае, если во время визита оказывают как компенсируемые Больничной кассой услуги, так и полностью оплачиваемые услуги, то в счете, предоставляемом Больничной кассе, должны быть представлены все услуги и количества единиц, за которые платит Больничная касса.

В случае, если работник не проконтролировал до начала визита лимит пациента, то система проводит данный контроль в ходе расчета и сразу предоставляет в качестве ответа сумму, которую оплачивает Больничная касса за пациента, учитывая его имеющийся лимит, а также цену и количества единиц. Параллельно данному процессу программное обеспечение врача рассчитывает сумму, которую должен будет оплатить пациент – т.е. разница между полной стоимостью и суммой, компенсируемой Больничной кассой.

Весь расчет должен быть электронным и информация должна будет перемещаться между зубным врачом и Больничной кассой через систему X-tee, для авторизирования в которой необходима ID-карта и ее программное обеспечение. Обязательно нужно убедиться, что как сама ID-карта, так и сертификаты были действующими.

Обратите внимание!

Больничная касса составляет с определенной оговоренной частотой сборные счета (документы для оплаты), и при этом она исходит из уже представленных и пришедших счетов. Через данную услугу  инфосистема портала TTO сможет запросить данные документов оплаты (например, если в систему TTO поступили данные) и отметить в ответе отдельные счета за услуги из общего список данных счетов. Счета создаются автоматически и к определенному сроку, со стороны инфосистемы TTO можно уменьшить степень вовлечения пользователя (периодический выбор документов и запросс обратной связи и вовсе не требует участия пользователя).

Для составления счетов Больничная касса разрабатывает новые web-услуги (SOAP запросы через X-tee). Разработчикам ИТ-систем необходимо внедрить их в своих системах в установленный срок.

Составитель запроса сможет использовать для связи с X-tee свой сервер безопасности или услуги MISP-сервера системы здравоохранения TEHIK.

Технически процесс расчета выглядит следующим образом:

  1. пациент приходит на визит к зубному врачу;
  2. после осмотра и лечения пациента направляют на оплату счета;
  3. на основании оказанных медицинских услуг составляется счет и на основании списка льготных медицинских услуг Больничной кассе высылается счет за лечение;
  4. учитывая оказанные медицинские услуги, их стоимость, количество и размер свободного лимита компенсации данного пациента, Больничная касса дает через систему ответ, каков будет размер оплачиваемой Больничной кассой части счета.
  5. оставшуюся сумму пациент оплачивает сам;
  6. расчет должен происходить сразу после оказания услуги, чтобы обеспечивать корректное отслеживание лимита компенсации.

Таким образом у Больничной кассы есть две возможности для расчета: 

1. Через обычное программное обеспечение - Innovaatik OÜ (Hammas), Connected OÜ (Dentas) и Alar Kaljuste (Watson).

Мы  хотим мотивировать зубных врачей, которые используют инфосистемы Watson, Hammas или Dentas, связаться с их оказателями ИТ-услуг уже сейчас, до заключения договора с Больничной кассой, чтобы заранее начать переговоры для получения новой разработки своих инфосистем.

2. Через разрабатываемый Больничной кассой портал

Какова программа сроков внедрения разработок?

Первое оповещение о необходимости новых разработок было выслано ИТ-разработчикам в январе. Детальное описание и техническая документация будут готовы в начале апреля, после этого разработчики смогут начать разработку приложений. В мае и июне 2017 года запланированы тестирование и обучающие курсы.

Больничная касса не будет заключать с ИТ-разработчиками отдельных договоров. Скорость изготовления разработки и успешность ее работы зависит во многом от сотрудничества врачей и ИТ-разработчиков. Мы будем поддерживать со своей стороны слаженное внедрение разработки и в июне месяце планируем в сотрудничестве с ИТ-разработчиками организовать практические обучающие курсы для зубных врачей и их ассистирующего персонала, с помощью которых можно будет ознакомиться с обновлениями и обучиться их использованию.

Решение для зубных врачей, у которых нет ИТ-разработчиков

Зубные врачи, у которых нет на сегодняшний день ИТ-системы и разработчиков, также могут не волноваться – это не мешает заключению договора с Больничной кассой. Мы разрабатываем со своей стороны на безопасном MISP-портале бесплатное приложение, в котором есть все функции, необходимые для расчета компенсаций. К данной системе смогут присоединиться все желающие.

Уже сейчас тот же портал https://misp2.digilugu.ee/misp2/ используется для системы дигирецепта, предоставления счетов за протезы и листов нетрудоспособности Больничной кассе. Таким образом, проведение всех услуг останется в прежнем месте, что удобно для пользователя.

Vastused ja käitumisjuhised enim esitatud küsimuste korral

Ekslikult edastatud arvete muutmine toimub ainult tervishoiuteenuse osutaja poolt esitatud kirjaliku taotluse alusel. Digiallkirjastatud taotlused palume saata e-posti teel aadressil info [at] haigekassa.ee.

 Taotlus arve tühistamiseks/krediteerimiseks peab sisaldama:

  • arve esitaja rekvisiite (asutuse nimi, aadress, registrinumber);
  • teenuse saaja nimi ja isikukood;
  • arve number;
  • arve kuupäev;
  • arve tühistamise põhjus;
  • haigekassa poolt hüvitamisele kuuluv summa;
  • viidet koondarvele, mille kohta taotlus esitatakse (täidetakse juhul kui arve on koondarveldatud);
  • kinnitust, et  tervishoiuteenuse osutaja on informeerinud arve tühistamisest klienti.

Taotluse vorm esitamiseks haigekassale: taotlus arve tühistamiseks/krediteerimiseks.

Peale haigekassa poolt arve tühistamist/krediteerimist informeerib haigekassa tervishoiuteenuse osutajat uue arve saatmise võimalusest.

Selleks, et vältida proteesihüvitise taotlemist nii raviasutuse kaudu kui ka otse haigekassalt, soovitab haigekassa teenusepakkujatel märkida kviitungile selgelt, millise teenuse eest on kviitung väljastatud. Oluline on eristada, kas tegu on proteesiteenusega või hambaraviga.

Lisaks soovitame kviitungil teenusepakkuja kaudu broneeritud proteesihüvitise summa märkida eraldi reana, kus hüvitamisele kuuluv summa on miinusmärgiga või vastavasisulise märkega.

Hüvitisi reguleerivas määruses on nõuded hambaraviteenuse eest tasumist tõendava dokumendi sisu kohta järgmised:

  1. dokumendi number
  2. tervishoiuteenuse osutaja nimi, asukoha aadress ja registri- või isikukood
  3. hambaarsti ees- ja perekonnanimi ning registreerimistõendi number
  4. inimese, kellele hambaraviteenust osutati, ees- ja perekonnanimi
  5. hambaraviteenuse nimetus ja arvnäitajad (kogus, hind, summa)
  6. hambaraviteenuse osutamise kuupäev
  7. dokumendi vormistaja ees- ja perekonnanimi, allkiri ja kuupäev

Hambaraviteenuse osutajal on kohustus proteesihüvitise saamiseks vajalikke andmeid elektrooniliselt edastada.See kohustus tuleneb sotsiaalministri määrusest nr 145, täpsemalt § 14. Lisaks sätestab määrus ka hambaraviteenuse osutaja kohustuse säilitada talle esitatud avaldusi kolm aastat.

Hüvitamisele kuuluvad kõik hambaproteesi valmistamisega seotud teenused, kaasa arvatud proteesimisalane konsultatsioon, proteeside parandustööd ja järelkontroll. 

Selgitus arvete edastamise teenuse kohta

Proteesihüvitise arvete esitamine 

  1. "kirst.koond_arve_info.v1" - Koondarvete info küsimine

  2. „kirst.proteesiravi.v1“ ja "kirst.prh_saatmine.v1" - Proteesihüvitise teenused tervisehoiuteenuse osutajale

NB! Limiiti saab kontrollida ka haigekassa klienditelefonilt 669 6630.

Arvete sisestamine

Arvete üles laadimise teenus toimib sünkroonselt – info jõuab haigekassa infosüsteemi kohe. Arve infot võib edastada kahel viisil.

a. Täites väljad
- isikukood – inimese, kellele teenust osutati, isikukood
- kuupäev – inimesele hambaraviteenuse osutamise kuupäev
- number – proteesi arve number
- summa – proteesi arve summa

b. Manustades andmed CSV-failiga. 

Arved, mille kohta veateateid ei tule, on edukalt esitatud.

Pärast arve süsteemi salvestamist tekib ekraanile kinnitus salvestatud arvete hulga kohta: „x kuludokumendist salvestati x“.

Andmete edastamisel tekkinud vigade korral võite saada järgmised veateated:
- Esitatud kulust hüvitatakse XXX“‒ Isikul ei ole kogu esitatud summa ulatuses vaba limiiti.
- Limiit on juba ära kasutatud – Isikul puudub vaba limiit.
- Sisend kirje ei ole korrektne. Palun kontrollige sisendit ‒ dokument on vales valuutas või on mõni kirje element puudu.
- Dokumendi esitajal puudub kindlustatus seisuga (kuupäev) ‒ isikul ei ole teenuse osutamise päeval kehtivat ravikindlustust, mistõttu puudub tal õigus proteesihüvitisele.
- Isik on noorem kui 0063 seisuga (kuupäev) ‒ isik on noorem kui 63-aastane ning ta pole töövõimetuspensionär, mistõttu puudub tal õigus proteesihüvitisele
- Aegunud kulutus ‒ sisestatud kuupäev on hilisem kui kolm aastat
- Isikul on juba avatud HRH dokument ‒ isikule on avatud teenuse osutamise kuupäevast hilisem limiidiperiood
- Selline dokument on juba esitatud! ‒ Dokumendi topelt saatmine