Ravikindlustushüvitiste kontroll

Kvaliteetne tervishoiuteenus tagab patsiendile parema tervise ja suurendab kogu tervisesüsteemi toimivust optimaalsema ressursikasutuse kaudu. Ravidokumentide kontrolli eesmärgiks on toetada kindlustatutele kvaliteetsete tervishoiuteenuste osutamist ja tervishoiu kvaliteeti arendavaid protsesse. Haigekassa kontrollib regulaarselt tasutavate teenuste kvaliteeti, põhjendatust, hinnates ja analüüsides meditsiinidokumentide sisu ning nende vastavust õigusaktides ja lepingus sätestatule.

Haigekassa usaldusarstid pööravad dokumentide (raviarved, soodusretseptid, töövõimetuslehed) kontrollil tähelepanu väljamakstava ravikindlustushüvitise vastavusele õigusaktides toodud tingimustele ning lisaks ka teenuse kvaliteedile ja osutamise põhjendatusele. Haigekassa poolt tasustatud tervishoiuteenused ja hüvitatavad soodusretseptid ning töövõimetuslehed peavad olema meditsiiniliselt põhjendatud ja vastavuses kehtivate õigusaktidega. Kontrolli teostamisel võrreldakse ja analüüsitakse nii rahalisel dokumendil kui ka viimase baasil raviasutuses vormistatud ravidokumendil olevat infot.

    Kontrollile eelneb põhjalik planeerimisprotsess, kuhu on kaasatud kõik haigekassa põhiosakonnad. Kontrolli teemad võivad alguse saada erinevate tegevuste tulemusel lähtudes enamjaolt alljärgnevast: analüüsides ravikindlustuse andmekogu ja aruandluse andmeid, tulenedes kliiniliste auditite järeldustest või ravikindlustushüvitiste paketi arendamisest ja kaasajastamisest. Kontrolli teemad võivad ilmenda läbi lepingute jälgimise protsessi või välise signaali kaudu (näiteks kindlustatu, tööandja pöördumisest tulenevalt).

    Kontrolli teemade koondamisel teostatakse kontrollimisele minevate teemade selektsioon teatud kriteeriumite alusel. Teema valikul hindame, kas teema on seotud suurte kuludega (suur maht/mõju eelarvele), kas teema on seotud prioriteetse valdkonnaga, kas teema on varasema kontrolli järelkontroll (sh kliiniline audit), kas teemaga on seotud kvaliteediprobleemid (nt kaebused) või kas teema kontrolli tulemuste abil on võimalik esile kutsuda muudatus. Oleme seisukohal, et kõik nimetatud kriteeriumid ei pea esinema üheaegselt, kuid teema on olulisem kui see vastab korraga mitmele kriteeriumile.

    Kontroll on protsess, mille käigus hinnatakse ravikindlustushüvitiste määramist ja väljamaksmist tõendavate dokumentide vastavust kehtivatele ravi rahastamise lepingu tingimustele, õigusaktidele, tegevusjuhenditele ja tunnustatud ravijuhenditele. Kontrolli läbiviimiseks on täna kasutusel  kaks meetodit: sihtvalik ja standardpäring.

    Haigekassa arutab kõik kontrollide tulemused läbi ravi asutustega ja juhib tähelepanu puudustele. Vajadusel viiakse läbi järelkontroll või algatatakse koostöös erialaseltsiga vastaval teemal kliiniline audit.

    Kontrollide plaan 2019 II pa

    Ravidokumentide kontroll

    • Astmahaige käsitlus esmatasandil
    • Eriarsti vastuvõttude kvaliteedi hindamine ühe päeva lõikes
    • Jämesoolevähi ennetuse lisatasu põhjendatus
    • Soodusravimi Lynparza (olapariib) väljakirjutamise tingimuste täitmine
    • Vältimatu hambaravi ja hambaravihüvitis samal päeval põhjendatus
    • Õe iseseisva vastuvõtu (teenuse kood 3035) kodeerimise põhjendatus
    • Ärevushäirega patsiendi käsitlus esmatasandil

    Standardpäringud

    • Raviarvetel esitatud andmete õigsust hindame päringutega umbes kümnel erineval teemal

     

    Kontrollide plaan 2019 I pa

    Ravidokumentide kontroll

    • Teenuse 7142 e sidumine statsionaaris põhjendatus

    • Tervishoiuteenuste kood 7607 (kliinilise psühholoogi konsultatsioon) ja kood 7616 (kognitiivse funktsiooni uuring) põhjendatus

    • Alla 19 - aastaste kindlustatute hambahaiguste  ennetustegevuste efektiivsus ja osutamise põhjendatus
    • Esmaste hoolduslehtede väljastamise põhjendatus
    • Ravimiteenuse 244R (luumetastaaside ravi 223-raadiumiga) TTL-is sätestatud kulujagamise kokkuleppe täitmise hindamine
    • Ravimiteenuse 352R (Neerukasvajate kemoteraapia, 2-nädalane ravikuur) TTL-is sätestatud kodeerimissageduse  hindamine
    • Dubleerivate radioloogiliste teenuste 72h jooksul samale isikule tegemise põhjendatus

    Standardpäringud

    • Raviarvetel esitatud andmete õigsust hindame päringutega kümnel erineval teemal