Ravikindlustushüvitiste kontroll

Kvaliteetne tervishoiuteenus tagab patsiendile parema tervise ja suurendab kogu tervisesüsteemi toimivust optimaalsema ressursikasutuse kaudu.

Ravidokumentide kontrolli eesmärgiks on toetada kindlustatutele kvaliteetsete tervishoiuteenuste osutamist ja tervishoiu kvaliteeti arendavaid protsesse. Haigekassa kontrollib regulaarselt tasutavate teenuste kvaliteeti, põhjendatust, hinnates ja analüüsides meditsiinidokumentide sisu ning nende vastavust õigusaktides ja lepingus sätestatule.

Haigekassa usaldusarstid pööravad dokumentide (raviarved, soodusretseptid, töövõimetuslehed) kontrollil tähelepanu väljamakstava ravikindlustushüvitise vastavusele õigusaktides toodud tingimustele ning lisaks ka teenuse kvaliteedile ja osutamise põhjendatusele. Haigekassa poolt tasustatud tervishoiuteenused ja hüvitatavad soodusretseptid ning töövõimetuslehed peavad olema meditsiiniliselt põhjendatud ja vastavuses kehtivate õigusaktidega. Kontrolli teostamisel võrreldakse ja analüüsitakse nii rahalisel dokumendil kui ka viimase baasil raviasutusest tellitaval ravidokumendil olevat infot.

Kontrollile eelneb põhjalik planeerimisprotsess, kuhu on kaasatud kõik haigekassa põhiosakonnad. Kontrolli teemad/hüpoteesid võivad alguse saada erinevate tegevuste tulemusel lähtudes enamjaolt alljärgnevast: analüüsides ravikindlustuse andmekogu ja aruandluse andmeid, tulenedes kliiniliste auditite järeldustest või ravikindlustushüvitiste paketi arendamisest ja kaasajastamisest. Kontrolli teemad/ hüpoteesid võivad ilmenda läbi lepingute jälgimise protsessi või välise signaali kaudu (näiteks kindlustatu, tööandja pöördumisest tulenevalt).

Kontrolli hüpoteeside koondamisel teostatakse kontrollimisele minevate hüpoteeside selektsioon teatud kriteeriumite alusel. Mõtleme läbi, kas teema on seotud suurte kuludega (suur maht/mõju eelarvele), kas teema on seotud prioriteetse valdkonnaga, kas teema on varasema kontrolli järelkontroll (sh kliiniline audit), kas teemaga on seotud kvaliteediprobleemid (nt kaebused) või kas teema kontrolli tulemuste abil on võimalik esile kutsuda muudatus. Oleme seisukohal, et kõik nimetatud kriteeriumid ei pea esinema üheaegselt, kuid teema on olulisem kui see vastab korraga mitmele kriteeriumile.

Kontroll on protsess, mille käigus hinnatakse ravikindlustushüvitiste määramist ja väljamaksmist tõendavate dokumentide vastavust kehtivatele ravi rahastamise lepingu tingimustele, õigusaktidele, tegevusjuhenditele ja tunnustatud ravijuhenditele. Kontrolli läbiviimiseks on täna kasutsel 3 meetodit: sihtvalik, andmeanalüüs ja kontrolliv standardpäring.

Haigekassa arutab kõikide kontrollide tulemused läbi inspekteeritud asutustega ja juhib tähelepanu puudustele. Vajadusel viiakse läbi järelkontroll või algatatakse koostöös erialaseltsiga vastava teemaline kliiniline audit.

Kontrollide plaan

Kontrollide plaan

2017 aasta II poolaasta sihtvaliku kontrollide teemad

  • Hambaproteesihüvitiste arvete põhjendatud tasumine

  • Perearstide poolt saadetud laboriuuringute saatekirjade arvu ja laekunud laboriuuringu vastuste vastavus. 

  • Uute antikoagulantide väljakirjutamise tingimustest kinnipidamine
  • Eripärad perearsti töös teatud nimistutes põhjustavad nimistu patsientide sagedasema pöördumise EMOsse 
  • Alla 19-aastaste hambaravi kontroll 
  • Koolitervisoiu teenuse osutamine/7-8aastaste laste (1.klass) läbivaatus kooliõe poolt (osutatud teenuse vastavus lepingutingimustele ja tegevusjuhenditele; dokumenteerimise vastavus nõuetele)
  • Õe iseseivate vastuvõttude põhjendatus.
  • Operatsioonide puhul raviarvetel ebakohased diagnoosikoodid (DRG 461, 468) 

Standardpäringud

Kontrollivad standardpäringud on kasutatavad ravikindlustushüvitiste õigsuse kontrolli ühe meetodina (lisaks sihtvalikule ja andmeanalüüsile). Standardpäring on kokkulepitud vormi ja struktuuriga andmelao päring, mida kasutatakse TTL rakendussätetest tulenevate tingimuste kontrolliks ning raviarve  vormistamise reeglite vastavuse hindamiseks. Standardpäringuid teostatakse regulaarselt, välja on töötatud üle 20 päringu anomaaliate leidmiseks, kontrolli tulemused vormistatakse kontrolli kokkuvõttena, lepingupartnerile esitatakse andmekvaliteedi parendamise ettepanekud.

Andmeanalüüsid

  • Vältimatu hambaravi osutamine täiskasvanutele
  • Onkogünekoloogilise haige käsitlus erinevates haiglates
  • Normaalse füsioloogilise sünnituse tegevused.
  • Koduõendusteenuse osutamise põhjendatus
  • J45 diagnoosiga patsientide visiidid pulmonoloogile on vähenenud
  • Ambulatoorse sidumise teenuse kasutus
  • Samapäeva (ühepäevased) statsionaarsete raviarvete esinemine
  • Simultaanoperatsioonidel puudub TTL kohane koefitsient
  • Logopeedia teenuste kasutamine ambulatoorses eriarstiabis
  • Statsionaarsete raviarvete vormistamise korrektsus