Lepingupartnerite kontrollid

Haigekassal on seadusest tulenev õigus ja kohustus kontrollida ravikindlustuse raha kasutamise sihipärasust, sh kindlustatutele osaliselt või täielikult hüvitatavate tervishoiuteenuste kvaliteeti, kättesaadavust ja põhjendatust. Selleks kasutab haigekassa erinevaid kontrollmehhanisme:

Ravikindlustushüvitiste õigsuse kontroll

  1. Ravidokumentide automaatne ja elektrooniline kontroll (raviarved, töövõimetuslehed, retseptid). Ravidokumentide süsteemi abil leitakse vigased raviarved ja saadetakse partnerile tagasi kontrollimiseks ja korrigeerimiseks.
  2. Regulaarselt teostatakse andmebaasi (standard)päringuid ja andmeanalüüse etteantud kriteeriumite alusel, et hinnata raviarvetel esitatud andmete õigsust ja vastavust õigusaktides kehtestatud tingimustele.
  3. Sihtvalikuline ravidokumentide (raviarved, soodusretseptid, töövõimetuslehed) ja ravilugude (haiguslood, tervisekaart jms) võrdlemine. Kontrolli teostamisel võrreldakse  raviarvel ja raviloos olevat infot. Teostatakse kindlal teemal või väljaspoolt haigekassat saabunud pöördumiste alusel. Haigekassa poolt tasustatud tervishoiuteenused, hüvitatud soodusretseptid ning töövõimetuslehed peavad olema meditsiiniliselt põhjendatud ja vastavuses kehtivate õigusaktidega.

Loe lähemalt siit.

Retseptide väljakirjutamise õigsuse kontroll

Haigekassal on õigus kontrollida tervishoiuteenuse osutaja poolt välja kirjutatud retseptide õiguspärasust ja põhjendatust. 

  1. Pisteline sihtvalikuline kontroll ebamõistlikult suurte ravimi koguste väljakirjutamise ja -ostmise tuvastamiseks.

  2. Vihje põhjal teostatud kontroll.
  3. Automaatkontroll, mis hoiatab ja teavitab arsti narkootiliste ja psühhotroopsete ainete väljakirjutamisel millal kirjutati patsiendile viimane retsept mõnele narkootilisele või psühhotroopsele ainele.
  4. Automaatkontroll, mis hoiatab arsti kui patsiendile on väljakirjutatavat toimeainet liiga sagedasti välja kirjutatud.
  5. Hambaarstide ja ämmaemandate poolt välja kirjutatud retseptide kontroll tuvastamaks retsepte, mille väljakirjutamisõigus neil puudub.  

Lepingu tingimuste ja täitmise kontroll

  1. Lepingupartnerite kohapealne kontroll (töökorraldus, patsientidele vajaliku info olemasolu, teenuste kohapealne kättesaadavus)
  2. Ravijärjekordade kontroll- raviteenuste ooteaegade jälgimiseks esitavad raviasutused haigekassale regulaarselt tegelike ravijärjekordade aruandeid.

Loe lähemalt siit.

Üldarstiabi lepingute täitmise ja kättesaadavuse kontroll

Perearstikeskuste kohapealne kontroll usaldusarstide poolt.

  1. Kontrollitakse perearstiabi kättesaadavust (vastuvõtule pääsemine, lahtioleku ajad)
  2. Kontrollitakse lepingust tulenevate nõuete täitmist (ravijuhendite jälgimine, patsiendile vajaliku teabe avaldamine).
  3. Monitooritakse töönäitajaid ja kontrollitakse ravidokumente.

Haigekassa jälgib regulaarselt ka üldarstiabi lepingu täitmist (sh fondide kasutus)

Loe lähemalt siit.

Haigekassa poolt läbiviidud kontrollidele järgnevad erinevad jätkutegevused: lepingute muutmise ettepanekud, ravikindlustuse paketi muutmine, kliiniline audit, rahaline nõue lepingu rikkumise tõttu, leppetrahv, kuriteo kahtlustus jmt.


Kehtestatud nõuded

Kontrollaktid

Kontrollaktide koontabelisse on koondatud teostatud kontrollide loetelu arstiabi liigi, eriala, asutuse ja kontrolli liigi lõikes.

Tabelisse lisatakse kontrollide kokkuvõtete info. Soovijail on võimalus tutvuda kontrollide tulemustega avaliku dokumendiregistri kaudu EHK-le tehtava teabenõude alusel.