Tervishoiuteenused

Eestis kehtib solidaarne ravikindlustussüsteem. Solidaarsus ravikindlustuses tähendab seda, et kellegi ravikindlustusmaksed ehk panus süsteemi ega ka juurdepääs vajaminevale abile ei sõltu vanusest, sissetulekust või terviseriskidest. Kõigil Eesti ravikindlustatud inimestel on õigus saada ühesugust kvaliteetset tervishoiuteenust, olenemata sellest, kas nad tasuvad ravikindlustusmaksu või mitte. Ravikindlustatud inimese ravikulud tasub haigekassa.

Haigekassa hüvitab lepingupartneri juures osutatud teenused.

Haigekassa poolt hüvitatavate tervishoiuteenuste loetelu on kinnitatud vabariigi valitsuse määrusega. Loetelu uuendatakse igal aastal. Ravikindlustus katab enamiku meditsiiniga seotud kuludest. Teatud määrani on ette nähtud ka patsiendi omaosalus. Siia alla kuuluvad näiteks visiidi- ja voodipäevatasud. Samuti ei kaeta ravikindlustuse eelarvest kõiki võimalikke tervishoiuteenuseid, vaid ainult neid, mis on kirjas tervishoiuteenuste loetelus ja inimesele meditsiiniliselt näidustatud.

Veel tuleb silmas pidada, et haigekassa hüvitab vaid need tervishoiuteenused, mille osutamise osas on raviasutusega sõlmitud leping. Lepingu sõlmimisel tekib raviasutusel õigus haigekassa kindlustusraha eest kindlustatud isikuid ravida ning vastav teave peab kõigile patsientidele ka nähtavas kohas olema. Teisalt tekivad 6 haigekassa lepinguga ka raviasutusele kohustused pidada kinni kokku lepitud ravijärjekordade pikkusest, osutada tervishoiuteenuseid rahvusvahelistele kvaliteedistandarditele vastavalt jm.

Ravikindlustuse pakett  - tervishoiuteenuste loetelu ja hinnad

Haigekassale laekuvast rahast – sotsiaalmaksu ravikindlustuse osast – tasutakse sõlmitud lepingute alusel kindlustatutele osutatud raviteenused ja terviseuuringud. Kõik kindlustuse eest saadavad erinevad teenused on kaasatud nn ravipaketti, mille haigekassa hüvitab. Vahel eeldavad inimesed ekslikult, et ravikindlustus katab kõik meditsiiniga seonduvad kulud. Suurema osa tervishoiuteenuseid hüvitab haigekassa täies ulatuses, kuid mõnede teenuste ja ravimite eest tuleb osaliselt tasuda ka patsiendil.

Kindlustatu eest osaliselt või täielikult hüvitatavad teenused on:

1. Raviteenuste osaline või täielik tasumine tervishoiuasutusele, sealhulgas:

  • arsti või õe vastuvõtul käimine (vaata ka teenustasusid)
  • diagnostilised uuringud
  • raviprotseduurid
  • ennetavad tegevused
  • operatsioonid jms.


2. Soodsamate ravimite võimaldamine kindlustatule ehk hüvitised apteekidele soodusravimite eest (vaata ka soodusravimite lehte)
3. Meditsiiniseadmete hüvitamine - näiteks glükomeetri testribad, operatsiooniaegselt või -järgselt paigaldatavad meditsiiniseadmed jne. Täpne loetelu meditsiiniseadmete lehel
4. Rahalised hüvitised kindlustatule - ajutise töövõimetuse hüvitishambaproteeside hüvitis eakatele jms.
5. Terviseedendus - näiteks vähiennetuse kontrollide rahastamine 
Ravikindlustust saab iseloomustada kahe mõõtme kaudu: Kindlustuspaketi ulatus näitab, kui paljusid teenuseid jm hüvesid haigekassa rahastab (teenuste loetelu). Kindlustuspaketi sügavus selgitab, mil määral teenused ja hüved haigekassa poolt kaetakse (kui palju haigekassa teenuse eest tasub) .
Mille eest täpselt ja kui suures ulatuses haigekassa mitterahalisi hüvitisi maksab, on ära määratud kolmes õigusaktis, millest kõige olulisemaks on tervishoiuteenuste loetelu.

Haigekassa ja raviasutused

Haigekassa eelarve koosneb peamiselt sotsiaalmaksu ravikindlustuse osast, mida kasutatakse valdavas osas kindlustatu raviteenuste ja ravimite eest tasumiseks. Haigekassas kindlustatud inimese raviteenuste eest tasub haigekassa raviasutusele lepingu alusel. Tasumise eelduseks on, et raviasutuse osutatav teenus peab olema osa ravikindlustuse paketist (vt esimest lõiku).

Lepingud on sõlmitud raviasutustega üle kogu Eesti. Haigekassa raviteenusteks ette nähtud kogusumma jaotatakse haigekassa piirkondlike osakondade vahel vastavalt kindlustatute arvule teeninduspiirkonnas. Eriarstiabi eelarve jaotamisel võetakse aluseks kõik kindlustatud piirkonnas, laste hambaravi puhul alla 19-aastaste isikute arv ja hooldusravi puhul üle 65-aastaste isikute arv piirkonnas. Selle alusel sõlmib haigekassa lepingud raviasutustega raviteenuste ostmiseks.

Mis on tervishoiuteenuste loetelu ja miks seda vaja on?

Tervishoiuteenuse loetelus on kõik raviteenused, protseduurid, haiglas vajalikud ravimid jm ravikindlustuse paketti kuuluv koos nende hindade ja nende eest tasumise tingimustega. Tervishoiuteenuste loetelus nimetatud teenuse eest tasub haigekassa raviasutusele juhul, kui see on ravikindlustatud inimesele osutatud meditsiinilisel näidustusel.

Loetelu muutmise kriteeriumid ning nende hindamise tingimused ja kord on määratud Vabariigi Valitsuse poolt. Tervishoiuteenuste loetelu uuendatakse kord aastas vastavalt vajadusele ja ravikindlustuse rahalistele võimalustele, et inimene saaks parimat võimalikku ravi, arvestades ravi tõenduspõhisust, sh. meditsiinilist efektiivsust) ja kulutõhusust.

Haigekassa saab tasuda üksnes nende tervishoiuteenuste eest, nendel tingimustel ning maksimaalselt selle hinnaga, mis on kehtestatud Vabariigi Valitsuse poolt tervishoiuteenuste loetelu määruses. Teenuste osutamise vahendite nagu seadmete, instrumentide jms maksumused muutuvad ning tervishoius kasutatavad metoodikad ja ravikorraldus arenevad. Seetõttu muutuvad ka kulud ning rahastamine peab sellega kaasas käima. Seega tuleb tervishoiuteenuste valikut ning hindu pidevalt uuendada. Selleks, et teha otsuseid muudatuste tegemiseks, tehakse eelnevalt koostööd erialaspetsialistidega, kaasatakse oma ala eksperte ning tehakse laiapõhjalisi analüüse. Tervishoiuteenuste loetelu uuendatakse koostöös perearstide, haiglate ja erialaspetsialistidega.

Kuidas kujunevad teenuste hinnad ?

Selleks, et haigekassa saaks ravikindlustatud inimeste ravi eest tasuda, on vajalik määrata igale tervishoiuteenusele hind. Tervishoiuvaldkond erineb täieliku konkurentsiga vabaturust, sest pakkuja ja ostja vahel on informatsiooni asümmeetria, valdkond on keerukas ja pakkujaid teatud teenustele vähe, samas standardid on kõrged. Tervishoiuteenuste hinna kujunemine peab olema põhjendatud ja erinevatele osapooltele arusaadav, sealjuures on olulisimaks väljakutseks leida optimaalne hind. Selleks ongi kehtestatud ühtne hinnakujunduse metoodika, mis tugineb tegevuspõhise kuluarvestuse põhimõtetele (ABC metoodika).  Selle metoodika kohaselt tuleb kirjeldada vastava tervishoiuteenuse osutamiseks vajalikud tegevused ning omakorda nende tegevuste läbiviimiseks vajaminevad ressursid (nt arsti ja õe aeg, seadmed), teenuste kirjeldamisel lähtutakse raviasutuste tegelikust praktikast.

Teenuseid kirjeldatakse alati koostöös erialaseltsidega, kes annavad informatsiooni kui kaua teenuse osutamine aega võtab (nt 100 minutit), kui palju personali teenuse osutamises osaleb (nt 2 arst, 2 õde, 1 hooldaja), mis ruumis teenust osutatakse (nt operatsiooniruum), millised seadmed on vajalikud teenuse osutamiseks (nt ultraheliaparaat) ja milliseid ühekordseid vahendeid on vaja  teenuse osutamiseks kasutada on (nt süstlad). Samuti lepitakse kokku kui palju neid ressursse aastas kasutatakse (nt ultraheliseadet kasutatakse 10 aastat, 5 päeva nädalas, 8 tundi päevas). Kui need tegevused on eriala spetsialistidega tehtud küsitakse raviasutustelt kõikide ressursside soetusmaksumust.. Informatsiooni ei küsita meditsiinipersonali töötasude kohta, sest lähtutakse kollektiivlepinguga sätestatud miinimumtasust, mida korrutatakse koefitsiendiga, et raviasutustel oleks võimalik töötajatele maksta kõrgemat tasu kui miinimustasu. Andmeid küsitakse neilt raviasutustel, kes osutavad vastavaid teenuseid kõige suuremas mahus, et tekitada arusaam tegelikest hindadest kogu süsteemis. Pärast kirjelduste ehk standardkulude leidmist teostatakse personali ja ühekordsete kulude osas kontrollid, et mõista, kas kirjelduse näitevad tegelikku personali kulunud aega ja tegelikku materjalikulu. Selleks kasutatakse ravisutuste andmeid personali arvu ja kogukulude osas ning teenuste statistikat. Vajadusel korrigeeritakse kirjeldusi vastavalt tulemustele.   

Lisaks teenuse osutamiseks vajajalikele komponentidele on kõikidesse teenustesse arvestatud ka üldkulu (nt pindade kulud, kommunaalkulud, juhtimiskulu, IT kulud).  

Pilt on eemaldatud.

Hinnakujunduse eesmärgiks on tagada, et ravikindlustusraha oleks kasutatud efektiivselt ja otstarbekalt. Haigekassa töötab selle nimel, et igal tervishoiuteenusel oleks selge ja läbipaistva metoodika alusel määratud optimaalne hind.

Hinnakujundusmetoodika arendamine

Täna kehtiv metoodika töötati välja 10 aastat tagasi ning vahepeal on tervishoiusüsteemis toimunud mitmeid arenguid. 2014. aastal tellis haigekassa hinnakujundusmetoodika analüüsi sõltumatult eksperdilt, et saada hinnang kasutatavale metoodikale. Ekspertanalüüsi läbiviimisel tutvusid AS PricewaterhouseCoopers Advisors (edaspidi PwC ) eksperdid hetkeolukorda kirjeldavate dokumentide ja andmetega ning viisid läbi intervjuud haigekassa ja raviasutuste esindajatega ning PwC globaalse võrgustiku ekspertidega. Analüüsis toodi välja, et üldjoontes on Eesti Haigekassa poolt kasutatav metoodika on turu osapoolte sõnul omakontseptsioonis toimiv ning sobib ravikulude hüvitamiseks. Konsulteerides töö käigus mitmete rahvusvaheliste tervishoiuekspertidega jõudis PwC järeldusele, et Eestis kasutatav süsteem on üks detailsemaid ja täpsemaid ravikulude hüvitamiseks.

Eksperthinnangus rõhutati, et võimalikult objektiivse hinna arvutamise eelduseks on kvaliteetsed ja võrreldavad algandmed raviasutuste tegelike kuluandmete näol. Selleks töötati 2015. aastal koostöös raviasutustega välja selgem ja standardiseeritum andmete esitamise juhend ja vorm, et muuta hindade arvutamise algandmed kvaliteetsemaks ning lihtsustada ja kiirendada tööd.

 2015. aastal telliti praktiliste nõuannete saamiseks jätkuanalüüs. Analüüsi tulemusel saadi ettepanekuid, kuidas muuta hinnakujunduseks kasutatav valim veelgi representatiivsemaks, et tulemus oleks paremini teisendatav kogu tervishoiusüsteemile, ning kuidas muuta teenuste hinnakujunduse metoodikat nii, et hinnad oleksid kogu aeg suhteliselt õiged ja ajakohased. Mitmed ettepanekud lisati 2016. aasta metoodika arendamise tegevuskavasse. Olulise tegevusena kaardistatakse 2016. aastal koostöös raviasutustega suure rahalise mõjuga üldkulud, et viia need optimaalsele tasemele ning seejärel hindu kohandada iga-aastaselt tarbijahinnaindeksitega. Samuti soovib haigekassa sisse viia praktika, mille kohaselt uuendatakse järjepidevalt suure rahalise mõjuga meditsiiniseadmete maksumusi. Selle tegevuse eesmärk on hoida hinnad püsivalt optimaalsel tasemel, suhteliselt õiged ja motiveerida efektiivsust süsteemis.