Ravikindlustuse blogi

Haigekassa esitab igal aastal ligemale paartuhat tagasinõuet

raha

Igal aastal esitab haigekassa inimestele ja raviasutustele paartuhat tagasinõuet pea mitme miljoni euro eest, et ohjeldada ühise ravikindlustusraha alusetut kulutamist.

Haigekassa nõuete osakonna juhi Jelena Kondi sõnul esitab haigekassa kõige rohkem tagasinõudeid neile, kes on tekitanud teisele inimesele tervisekahjustuse.

Sageli tuleb raha tagasi nõuda ka inimestelt, kes on alusetult saanud ravikindlustushüvitisi, eelkõige just haiguslehe eest saadud raha. Tagasinõuetest pole pääsu ka raviasutustel, kelle arstid on osutanud põhjendamatult teenuseid, esitanud valeandmeid, kirjutanud valesti välja haiguslehti või soodusretseptide alusel ravimeid.

Nõuded tervisekahjustuste tekitajate vastu

„Paljudele võib see tulla üllatusena, et haigekassa nõuab teisele inimesele tekitatud tervisekahjustuste ravimiseks tehtud kulud tervisekahjustuste tekitajalt tagasi. Tervishoid ei ole kaugeltki odav ja sellest saavad paljud aru alles siis, kui neil tuleb kannatanu ravimiseks tehtud kulutused hüvitada tuhande, kui mitte mitmekümne tuhande euro suurusete summadena,“ tõdes Kont.

Seega peab inimene, kes on teisele inimesele tekitanud tervisekahju, hüvitama kahjuga seotud kannatanu raviarved, ajutise töövõimetuse hüvitised ja ravimid. Reeglina küsib haigekassa raviraha tagasi kehavigastuse tekitamises kriminaalkorras süüdi tunnistatud inimestelt. „Peamiselt on tegu omavahelistest suhetest või joomingu või perevägivalla käigus tekitatud vigastustega,“ selgitas Kont.

Tervisekahjustuste tekitamisega seotud tagasinõudeid tuleb haigekassal tihti koostada. Kui tagasinõude saanud inimestest iga kolmas hüvitab kannatanu ravimiseks tehtud kulutused, siis pooltel juhtudel tuleb haigekassal need summad sisse nõuda siiski kohtu ja seejärel täitemenetluse kaudu. 2018. aastal esitas haigekassa inimestele 407 kahjunõuet 706 096 euro eest.

Nõuded liiklusõnnetuste tõttu tekkinud tervisekahjude eest

Liiklusõnnetuse tagajärjel vigastada saanud inimeste ravikulude kohta esitab haigekassa tagasinõuded kindlustusseltsidele. Ravikulude hulka võivad kuuluda nii raviteenuste arved, ajutise töövõimetuse hüvitised kui ka ravimihüvitised.

„Juhul, kui liiklusõnnetuse põhjustajaks oli joobes sõidukijuht ja kindlustus keeldub kulusid hüvitamast, nõuab haigekassa liiklusõnnetuses kannatada saanud inimese ravikulud tagasi liiklusõnnetuse põhjustanud sõidukijuhilt,“ rääkis Kont, kelle sõnul tulevad ka sellised tagasinõuded paljudele üllatusena.

2018. aastal esitas haigekassa 815 liiklusõnnetusega seotud nõuet ligi 837 000 euro eest.

Ajutise töövõimetuse hüvitiste tagasi nõudmine

Hüvitiseks makstud raha nõutakse tagasi siis, kui inimene on saanud hüvitist alusetult ehk tal puudus selleks õigus. Nõuete osakonna juhi sõnul on tagasinõuded  kõige enam tingitud valeandmete esitamisest,  nt valesti märgitud töövabastuse periood, tegelikkusest suuremaks deklareeritud maksud, haiguslehe ajal tööl käimine või puhkusel viibimine. 

Juhul, kui arst või tööandja muudab peale hüvitise maksmist töövõimetuslehe andmeid, peab haigekassa töövõimetuslehe uuesti üle vaatama ja hüvitise ümberarvestuse tegema. Alusetult makstud hüvitise võib haigekassa peale inimeselt selgituste küsimist kinni pidada inimese järgmiste perioodide väljamaksetest või nõuda selle inimeselt tagasi.

„Aeg-ajalt leiavad aset ka juhtumid, kus inimesel ei ole õigust hüvitisele, kuna vigastus või haigestumine on tingitud joobeseisundist, mille arst on tuvastanud. Samuti kaotab inimene õiguse hüvitisele juhul, kui ta ei ilmu mõjuva põhjuseta arsti vastuvõtule või eirab teadlikult arsti määratud ravi,“ lausus Kont.

Ajutise töövõimetuse hüvitistega seotud nõudeid on aastas mitusada. 2018. aastal esitas haigekassa 270 tagasinõuet 53 527 euro eest.

Samuti tuleb ette olukordi, kus haigekassa küsib raha tagasi hoopis raviasutuselt, kelle arst on põhjendamatult väljastanud haiguslehe. „Seda juhul, kui haigekassa kontroll seda tõestab ja haigekassa on selle alusel maksnud inimesele hüvitist,“ lisas Kont.

Nõuded Euroopa ravikindlustuskaardi väärkasutajate vastu

Euroopa ravikindlustuskaardiga on Eestis kindlustatud inimesel õigus saada vajaminevat arstiabi KA teistes Euroopa Liidu riikides. „Euroopa ravikindlustuskaardi väärkasutus seisneb selles, et inimesed kasutavad kaarti ajal, kui neil on Eestis ravikindlustuskaitse lõppenud ja neil tegelikult pole õigust saada ravikindlustuskaardi alusel arstiabi teises EL-i riigis,“ selgitas Kont, kelle sõnul tulevad sellised juhtumid alati välja, sest välisriik esitab raviarve haigekassale tasumiseks. „Kui arveid kontrollides selgub, et inimesel puudus arstiabi saamise ajal Eestis ravikindlustus, tuleb inimesel need raviarved haigekassale tagasi maksta,“ lisas ta.

Haigekassa andmetel on igal aastal selliseid juhtumeid keskmiselt 50–80 inimesel. 2018. aastal esitas haigekassa inimestele 76 tagasinõuet ligi 40 000 euro eest.

Nõuded raviasutuste ja apteekide vastu

Tervishoiuteenuse osutajatelt ja apteekidelt nõuab haigekassa raha tagasi valesti või põhjendamatult osutatud teenuste ja välja makstud hüvitiste eest.  

„Peamiselt on tegu eksimustega, sest raviarveid on väga palju. Raviarvete kontrolli käigus ilmneb, et raviasutused esitavad arveid topelt, teevad arvel kodeerimisvigu või lisavad arvele vale teenuse jne,“ tõdes Kont.

Tuleb ette ka seda, et arstid on valesti välja kirjutanud töövõimetuslehti või soodusretsepte. Apteekidele esitab haigekassa tagasinõudeid juhul, kui müüdud on vale soodustusega retseptiravimeid või meditsiiniseadmeid.

Kont kinnitab, et valdavalt teevad haigekassa partnerid taolisi vigu kogemata ja pöörduvad ka ise haigekassa poole, kui avastavad, et on andmeid või arveid ebaõigelt esitanud. Tema sõnul tuleb ette ka süsteemseid pettuseid, millele haigekassa jõuab jälile oma kontrollmeetodite või väliste vihjete abil. Vajadusel annab haigekassa kogutud materjalid üle politseile, kes algatab kriminaalmenetluse.

2018. aastal esitas haigekassa raviasutustele 347 nõuet 280 384 euro eest.

„Taolised tagasinõuded on üsna marginaalsed võrreldes sadade miljonitega, mida haigekassa inimestele osutatud tervisehoiuteenuste eest oma partneritele igal aastal välja maksab,“ nentis Kont.