Tervishoiuteenuste loetelu muutmise algatamiseks vajalikud andmed

Taotluse algataja	1) nimi  2) postiaadress  3) telefoni- ja faksinumber  4) võimalusel e-posti aadress  5) kontaktisiku ees- ja perekonnanimi ning kontaktandmed
Tervishoiuteenuse nimetus
Tõenduspõhisus	1) teenuse meditsiiniline tõenduspõhisus Euroopa riikides aktsepteeritud standardite järgi  2) kogemus maailmapraktikas ja Eestis  3) viited rahvusvahelisele teaduskirjandusele  4) võrdlus kasutatavate alternatiivsete meetoditega (ja ravimitega) Eestis ja mujal maailmas
Näidustused	1) meditsiinilised näidustused teenuse osutamiseks  2) keskmised oodatavad ravitulemused (lühi- ja pikaajaline prognoos)  3) ravi võimalikud kõrvaltoimed  4) isikupära võimalik mõju ravi tulemustele
Vajadus	1) eeldatav patsientide hulk Eestis (lühi- ja pikaajaline prognoos)  2) andmed Euroopa Liidu riikide või kanditaatriikide avaliku sektori kaudu finantseeritava tervishoiusüsteemi poolt kaetud vajaduste kohta
Tegevuse kirjeldus	1) teenuse osutamiseks vajalik koht: palat, protseduuride tuba, operatsioonituba või muu koht  2) patsiendi ettevalmistamine ja selleks vajalikud toimingud: premedikatsioon, desinfektsioon või muu  3) ravitoimingu kirjeldus  4) patsiendi hilisema jälgimise, järelravi, rehabilitatsiooni, ravimite ja muu vajadus
Nõuded teenuse osutajale	1) teenuse osutaja: regionaalhaigla, keskhaigla, üldhaigla, perearst või muu  2) infrastruktuur, tervishoiuteenuse osutaja täiendavate osakondade/teenistuste olemasolu vajadus  3) personali täiendava väljaõppe vajadus  4) minimaalsed teenuse osutamise mahud kvaliteetse teenuse osutamise tagamiseks  5) teenuse osutaja valmisoleku võimalik mõju ravi tulemustele
Kulutõhusus	1) teenuse kulud (hind)  2) patsiendi poolt tehtavad kulutused, mõju tema sissetulekutele  3) täiendavalt kompenseeritavad ravimid  4) sotsiaalabi vajadus töövõimetuse perioodil  5) töövõime taastamise kulu töövõimetuse perioodil  6) kulude võrdlus alternatiivsete meetodite kuludega, sealhulgas teiste loetelus olevate teenuste kuludega
Omaosalus	1) elukvaliteeti parandav toime, võrreldes meditsiinilise vajadusega  2) meditsiinilise probleemi põhjuslik seotus inimese teadlike valikutega  3) hinnang patsientide valmisolekule tasuda ise teenuse eest osaliselt või täielikult
Esitamise kuupäev
Esitaja nimi ja allkiri