Riigiportaalist eesti.ee saad:
Täita trükitähtedega
Palun mulle osaliselt hüvitada kehavälise viljastamise protseduuriga seonduvad, ambulatoorseks raviks vajalikele Eesti Haigekassa ravimite loetellu kuuluvatele retseptiravimitele tehtud kulutused vastavalt 16. juuli 2008. a sotsiaalministri määrusega nr 39 kehtestatud määrale ja korrale ning kanda kehavälise viljastamise hüvitis minu pangakontole.
ISIKUKOOD
EES- JA PEREKONNANIMI
PANGAKONTO NR (Palun kirjutada ISIKLIK pangakonto nr)
POSTIAADRESS
/tänav/talu/
/maja/
/korter/
/küla/alevik/
/vald/linn/
/maakond/
/indeks/
NB! Postiaadress ei ole elukoha andmete muutmisel aluseks. Haigekassa kasutab aadressina Rahvastikuregistri põhielukoha andmeid.
KONTAKTTELEFON
E-POSTI AADRESS
ALLKIRI ___________________________________
KUUPÄEV
" " 20